в текстовому форматі:
До наказу: Директору Шосткинської ДШМ Лозі Ю.Д.
____________________ від _______________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові особи, що подає заяву)
____________________ що проживає______________________________________
_____________________ __________________________________________________
(адреса, № телефону)
З А Я В А
Прошу прийняти мою дитину_________________________________________________
(прізвище, ім’я)
до закладу /за фахом (на відділ)/_____________________________________________________
(вказати музичний інструмент, відділ тощо)
Відомості про вступника:
1. Прізвище, ім’я, по батькові________________________________________
2. Число, місяць та рік народження____________________________________
3 Яку має мистецьку підготовку______________________________________
4. В якому закладі навчається (район)__________________________________
5. В якому класі вчиться (на 1 вересня)_________________________________
6. ПІБ та місце роботи батька________________________________________
посада____________________________ № службового телефону______
7. ПІБ та місце роботи матері________________________________________
посада ___________________________ № службового телефону______
До заяви додаються :
1. Копія свідоцтва про народження
2. Медична довідка про відсутність протипоказань до занять у закладі
Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» надаю згоду Шосткинській дитячій школі мистецтв на обробку зазначених у даній заяві особистих персональних даних у картотеках
та/або за допомогою інформаційно-телекомунікаційної системи бази персональних даних з метою:
ведення діловодства для реалізації визначених законодавством прав та обов’язків учнів у навчальному процесі та платі за навчання;
підготовки, відповідно до вимог діючого законодавства, статистичної, адміністративної та іншої інформації з питань навчання.
Зобов’язуюсь при зміні персональних даних дитини у найкоротший термін надавати закладу уточнену інформацію та подавати оригінали відповідних документів для внесення нових особистих даних до бази персональних даних учнів закладу.
ЗОБОВ’ЯЗАННЯ
Я погоджуюсь з умовами плати за навчання та ознайомлений(а) з тим, що місячний розмір плати за навчання визначений в середньому на 9 місяців поточного навчального року, а також з тим, що у розрахунок включено оплату за час канікул; періодів карантинів, які визначаються місцевими органами виконавчої влади; несприятливих погодних умов тощо та час відсутності учня на уроках незалежно від обставин.
Мене попереджено про те, що у разі якщо до 10 числа поточного місяця не буде внесена встановлена плата за навчання, викладач має право не допускати учня до уроків, а після 10 числа наступного місяця він може бути виключеним із закладу.
Зобов’язуюсь щомісячно вносити до 10 числа поточного місяця визначену плату за навчання з вересня по травень включно.
«____»__________20__ р. Підпис ______________________
